【日本獣医生命科学大学】腎臓病に関する話題~連載2回目:腎機能検査~

前回に引き続き、日本獣医生命科学大学 獣医内科学研究室第二 宮川優一先生に動物の腎臓病に関する記事を執筆いただきました。
連載形式で、腎臓病に関する様々なお話をお届けしています。

連載1回目はこちら

 

腎機能検査

 

腎臓は様々な役割を担っています。
最も重要な機能は老廃物の排泄です。
老廃物の排泄は、糸球体から血液を濾過することで行っています。
どれくらいの老廃物が糸球体から排泄されているかを示した指標が糸球体濾過量(GFR)です。
腎臓病では、GFRこそが最も重要な「腎機能の指標」です。

 

GFRの従来のマーカー、BUN、Creの問題点

 

最近、BUNやCreとは異なる新しいGFRマーカーが利用可能になっています。
これらの新しいマーカーをどのように活用すべきなのでしょうか。

そもそもBUNやCreといった従来の指標は、腎機能以外の影響を受けるという問題も抱えているために、その信頼性を低下させています。

特にBUNは脱水、摂食、食事中の蛋白含有量といった要因に影響を受けやすく、腎機能検査の指標としては不適格です。

Creは筋肉量に依存し、筋肉量は性別、品種、年齢、疾患状態で変化します(図1)。
特に体重差が大きい犬種間で同一の参考範囲でCreを評価することは難しいです。

図1.GFRマーカーの理想と現実

 

新しいマーカー、SDMA

 

新しいマーカーとして利用されているのは、シスタチンCと対称性ジメチルアルギニン(SDMA)です。

 

SDMAは、アルギニンがメチル化されることで作られる代謝産物の一つです。
SDMAの90%以上は腎臓での糸球体濾過によって排泄されます。ヒトでは、SDMAは心血管性疾患の発生と関連することが報告され、その血清濃度の変化はGFRと独立して心血管性疾患の状態と関連する可能性があります(Am Heart J. 2016. 182:54-61.)。

 

イヌおよびネコでも血清SDMA濃度はGFRと良好に相関します。
ネコでは2つの研究が血清SDMA濃度と血漿クリアランス法により測定したGFR値との相関性を報告し(J Vet Intern Med. 2014. 28(6):1676、および28(6):1699)、イヌでも同様の報告がなされています(J Vet Intern Med. 2015. 29(4):1036、および2016. 30(3):794)。

 

加えて、イヌおよびネコでは、長期的に評価した患者の多くで、血清Cre濃度が参考範囲を超える前から血清SDMA濃度はカットオフ値(イヌおよびネコの両者共に、14µg/dL)を超えていたことを明らかにしました。
この血清SDMA濃度の上昇は、イヌで血清Creの上昇の平均9.5ヶ月、ネコで平均17ヶ月前から認められていました。

 

さらに、SDMAはCreと異なり筋肉量に影響されないことも報告されています(Vet J. 2014. 202(3):588、 J Vet Intern Med. 2015. 29(3):808)。

 

しかし、いずれの研究をみても、血清SDMA濃度はGFRとの相関性に関しては血清Cre濃度のGFRとの相関性と差を示していません(図2)。
つまり、外来患者でのその時点のGFRを評価しようとした場合、SDMAとCreの信頼性は同じということになります。
CKDの早期から上昇してくるという点は、GFRに依存せず、他の要因(ヒトでいえば、血管傷害のような)によって上昇している可能性があります。

 

しかし、SDMAがCreよりも優る点は、体重および筋肉量に影響されないということです。
筋肉量の影響はCreの最大の弱点であり、特に高齢の動物では筋肉量の減少がCreのGFRマーカーとしての有用性を低下させています。
そのため、高齢で筋肉量が低下している患者では、あるいは削瘻した患者では、CreよりもSDMAの測定はGFRをより正確に評価することを可能にします。

 

図2. CreとSDMAのGFRとの相関性の比較(ネコ)。
GFRの測定には、尿クレアチニン・クリアランスを使用。

 

新しいマーカー、シスタチンC

 

シスタチンC(CysC)は、全ての有核細胞で産生される低分子蛋白で腎臓からのみ排泄されます。

 

ヒトでは、CysCはCreよりも優れたGFRマーカーであることが示されていますが、イヌおよびネコではCysCのGFRマーカーとしての有用性に関する報告は少ないです。
ヒトでは体重、性別に影響を受けないために、GFRをよりよく反映するとされていますが、残念ながらイヌでは体重の影響を受けてしまいます。
Creほどではありませんが、大型犬ではより高い値を示しています。

GFRとの相関性はCreと大きな差はありませんが、小型犬ではGFRがある一定以上低下してもCreは参考範囲を超えにくいため、小型犬に限ってCysCはCreよりもGFRの低下をより早期の段階で検出できます(図3)。

 

CysCはネコでは正確なGFRマーカーではなく、Creに劣ります。

 

図3.CreとCysCのGFRとの相関性の比較(体重<10kgの小型犬でのみ)。
GFRの測定には、血漿イオヘキソール・クリアランスを使用。

 

GFRを正確に評価するには

 

新しいマーカーが利用できるようになり、GFRの正確な評価がより容易に行える環境が整ってきていると思われがちですが、問題はGFRマーカーが腎臓以外の要因に影響されるということよりも、GFRそのものが多数の腎外性要因に影響されるということです。
GFRそのものが、摂食、食事内容(摂取タンパク量、ナトリウム量)、飲水量、水和状態、日内変動(夜間はGFRが低下する)、薬剤(ステロイド剤、利尿薬、ACE阻害薬、甲状腺疾患治療薬など)といった多くの腎外性要因によって変動するのです。

 

そのため、BUN、Cre、CysC、SDMAといったいずれのマーカーを用いたとしても、GFRに影響する腎外性要因を考慮しなければなりません。
少なくとも、GFRを評価する際には、絶食下(絶水は不可)で、同じ時間帯、脱水していない状態、GFRに影響する薬剤は服用していないといった一定の条件下で実施する必要があります。
これらが守られなければ、如何なる方法を用いようとも正確にGFRを評価することは不可能です。

 

 

日本獣医生命科学大学 宮川優一

 

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