【日本獣医生命科学大学】腎臓病に関する話題~連載4回目:腎臓病用療法食の意義~

ご好評いただいております、日本獣医生命科学大学 獣医内科学研究室第二 宮川優一先生の連載4回目です。腎臓病に関する様々なお話をお届けしています。

 

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腎臓病用療法食の意義

 

現在、獣医療では慢性腎臓病の主要な治療は、腎臓病用療法食の給与になっています。
しかし、腎臓病用療法食は治療薬ではなく、給与していれば腎臓が良くなるわけではありません。
腎臓病用療法食で腎機能は回復しません。
腎臓病用療法食を給与する目的は、栄養素のバランスによって慢性腎臓病で生じる糸球体濾過量の低下の結果として生じる合併症を軽減し、その合併症によって引き起こされる腎臓病の進行を抑制することにあります。

 

リン制限の効果

 

腎臓病用療法食はリン制限食であり、リン・カルシウム代謝異常に対する治療管理として意義があります。

国際獣医腎臓病研究グループ(IRIS)が作成したガイドラインでは、食事療法の開始時期はステージ2からとなっています(表1)。
実際には、高リン血症は多くの患者で進行したステージ(3後半~4)で認められていますが、腎性二次性上皮小体機能亢進症は、ステージ2の後半ですでに発症していることがあります(J Vet Intern Med. 2010. 24:73)。そのため、ステージ2から開始すべきであるとされています。


表1.国際獣医腎臓病研究グループ(IRIS)のCKDガイドラインでのリン制限食の治療推奨と
目標とする血清リン濃度(http://www.iris-kidney.com/)

 

イヌおよびネコで1つずつの無作為化二重盲検試験で、腎臓病用療法食(つまり、低リン食)が患者の延命に有効だったことを確認しています(J Am Vet Med Assoc. 2002;220, 2006;229)。
高リン血症と高カルシウム血症が生じると、リンとカルシウムの結合を招き、軟部組織の石灰化を生じます。それによる血管障害、腎組織の破壊が慢性腎臓病の進行と関連すると思われます。
そのため、高リン血症を改善し、石灰化のリスクを低下させることが慢性腎臓病の進行を遅延させ、生存期間を延ばすことができると思われます。

 

IRISのガイドラインでは、血清リン濃度の管理目標が設定されています。この数字はあくまで目安で、測定値の上限(4.5mg/dL)は使用している機器の参考範囲に従います。
食事療法でこの目標を達成していない場合には、リン吸着剤を使用することが推奨されます。

 

食事療法の開始時期

 

ステージ2から食事療法を始めることが妥当だとしても、現行の腎臓病療法食レベルのリン制限が早期の患者で必須なのかは議論があります。

 

今までの研究は、様々な程度の慢性腎臓病患者を用いていますが、多くがステージ2以上の進行した患者であり、リンの制限程度も乾物重量で0.3-0.5gのみです。リン・カルシウム代謝異常は慢性腎臓病の早期から出現するとしても、早期では軽度であり、そして後期では重度で腎臓病用療法食のみではコントロールできなくなります。つまり、腎臓病用療法食は1種類ではなく、慢性腎臓病の重症度に基づいてリン制限程度も変更するべきではないでしょうか。

 

最近では、腎臓病用療法食をより早期に開始すべきとする報告があります。
ある研究では、IRISステージ1のCKDのイヌで腎臓病用療法食の長期的(1年間)の使用は、BUN、Cre、SDMAの減少、蛋白尿があればそれの改善を示し、リンおよびカルシウムの変化を示さず、QOLおよび被毛状態の改善を示しました(J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 2018;102)。この研究では、慢性腎臓病のステージ1からでも使用すべきと結論付けています。将来的には、より早期から腎臓病用療法食を用いることが推奨されるようになるかもしれません。

 

リン・カルシウム代謝異常がステージ1から発現しているとしても、食事変更を行うのであれば、おやつなどの高蛋白食(蛋白に多くリンが含まれる)を避け、維持食よりもリンが少ない一部の高齢動物用の維持食を選択するなどの段階的な変更をすべきであろうと考えています。

 

腎臓病用療法食は尿毒症を軽減する

 

もう一つの意義は、尿毒症の軽減です。
慢性腎臓病が進行すると,GFRが大きく低下し、体内に老廃物の蓄積が生じます。このような老廃物の蓄積は様々な器官に影響し、様々な症状を引き起こします。このように体内に蓄積し、症状を引き起こす物質を尿毒素と呼びます。
尿毒素の多くは蛋白代謝物であるために、尿毒症を軽減するには低蛋白食の給与が必要です。しかし,尿毒症を抑制するには食事中の蛋白を大きく制限する必要があります。しかし、強い蛋白制限は体蛋白、特に筋肉量の低下を引き起こすために、患者にとって非常に有害となります。

 

腎臓病用療法食は、蛋白を制限していますが、その代替として、脂質を多く含んでいます。
脂質の給与は筋肉量の減少を抑制するとされていますが、最近の研究では腎臓病用療法食にアミノ酸サプリメントの添加は体重を増加させたことを示しています(Can Vet J. 2017, 58, 128)。
慢性腎臓病の患者は進行性の体重の低下を示し、削痩した患者ではその予後が悪いです。尿毒症の管理も重要ですが、削痩させないことも重要です。我々は慢性腎臓病のイヌとネコで最適な蛋白制限量(もちろん重症度で変更する必要がある)を評価しなければなりません。

図. 慢性腎臓病(CKD)に併発するリン・カルシウム代謝異常とその結果としてのCKDの悪化の発生機序

 

日本獣医生命科学大学 宮川優一

 

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