【日本獣医生命科学大学】腎臓病に関する話題~連載1回目:慢性腎臓病とは?~

この度、日本獣医生命科学大学 獣医内科学研究室第二 宮川優一先生に動物の腎臓病に関する記事を執筆いただきました。
連載形式で、腎臓病に関する様々なお話をお届けします。

慢性腎臓病とは?

慢性腎臓病はネコでは非常に一般的な疾患であり、主要な死因でもあります。不可逆的で進行性であるために、慢性腎臓病はなるべく早期に診断し、その進行を抑制する治療を必要とします。と、多くの教科書で記載されています。
慢性腎臓病とは、どのような疾患なのでしょうか。

昔には、慢性腎不全と記載されていました。しかし、その原因が様々な疾患によって生じているにも関わらず、「慢性腎不全」という曖昧な用語であるがために、正確な疾患の把握、予後の評価、合併症のリスクの予測が困難でありました。

ヒトでは、死因の第2位である脳梗塞、心筋梗塞といった心血管系疾患が腎機能の低下と関連することが報告されました。

慢性腎臓病(CKDと略称される)は、慢性的な腎疾患を一括して明確に定義し、一般の開業医、患者に理解しやすくし、心血管系疾患の発生を予防するためにつけられた疾患名です。
CKDに含まれるのは、腎障害(蛋白尿)または腎機能低下のいずれか、あるいは両方が持続的に存在している腎疾患です。

ヒトのCKDは、その原因(例えば腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎など)が進行し、腎不全に進行していく全ての過程を把握し、治療方針、予後の予測を行うために診断されます。

CKDという用語は、疫学的、公衆衛生的な意味合いが強く、治療は個別な原因に合わせて行います。

ただし、すべてのCKDは腎不全に進行するために、腎不全に至った患者では、原因にかかわらず類似した治療を選択することになります(例えば、食事制限、リン吸着剤や血液透析)。

獣医療領域での慢性腎臓病とは?

一方で獣医療でもCKDという用語を採用し、その病期で区分するように提唱されています。

残念ながら、獣医領域でのCKDとは、疫学的、公衆衛生学的意義を持たず、多くの意味で慢性腎不全を言い換えただけにすぎません。

結局、CKD≒慢性腎不全という図式が原因をあまり考慮せず、CKDのステージに合わせて同じ診断・治療を行えばいいという誤解につながってしまいます。

最近、私は、獣医療の現状ではCKDという用語を積極的に使用することは、避けるべきであろうと考えるようになりました。
我々は、慢性的な腎疾患のその原因を明らかにする努力をもう少しすべきではないでしょうか。

CKDの原因は?

すべての患者でCKDが同じ疾患であるわけではありません。特にネコでは同じだと考えられているのではないでしょうか。

その原因疾患は様々ですが、非常にざっくりと分類すると、糸球体を障害する疾患と尿細管間質障害を主体とする疾患に分けることができます。

前者は、糸球体腎炎と一般的に呼ばれる糸球体疾患です。糸球体疾患は、免疫複合体やアミロイド線維などが糸球体毛細血管に沈着し、炎症を引き起こすことで糸球体の濾過障壁を傷害し、蛋白の尿中への漏出を引き起こす疾患群です。

これはイヌで一般的に認められ、ネコでは多くありません。糸球体疾患も様々な原因によって発症しますが(明確にできないこともありますが、知られているのはフィラリア症、クッシング症候群、FeLVなど)、共通しているのは多量の蛋白尿を認めるということです。

尿細管間質性疾患では、尿細管間質性腎症とも呼ばれますが、その原因は多岐にわたります。
虚血、腎盂腎炎といった感染症、尿路閉塞による閉塞性腎症、腎毒性物質などがその原因となります。

つまり、CKDと定義するのは、腎障害(主に蛋白尿)または腎機能の低下(クレアチニンやSDMAの上昇)だけですが、慢性腎疾患の原因を探るには、これだけでは不可能だということです。

血液マーカーの異常だけでなく、腎毒性物質(治療薬も含む)の摂取の有無、基礎疾患の確認や超音波検査による腎・下部尿路の確認、尿検査による尿比重の低下(あるいは多飲多尿)および蛋白尿の有無などの尿の異常を評価することも重要です。

全ての患者で最初から腎機能が低下しているわけではなく、蛋白尿が必ず生じるというわけでもないことを理解しておく必要があります。

ネコのCKD

ネコでは、特にCKDの発生が多いですが、その明確な原因は明らかにされていません。

しかし、多くの先生が経験していると思いますが、ネコでは下部尿路疾患が多く、それがCKDの原因になっていることが多いということです。

日本獣医生命科学大学付属動物医療センター腎臓科では、最近3年間でCKDと診断された患者での原因(一部は可能性の域を出ませんが)を調査しました (表1および2)。

糸球体疾患のイヌでは、蛋白尿もなく、原因不明だったCKDのイヌと比べて診断される年齢が若く(平均 9.1歳 vs 12.3歳)、IRISのCKDステージが軽い傾向がありました(平均 1.4 vs 2.6)。

同様に、閉塞性腎症のためにCKDになったネコは原因不明だったCKDのネコと比べて、若齢で(平均 6.6歳 vs 11.7歳)、CKDステージはほぼ同等でした(平均 2.3 vs 2.6)。

比較的若い年齢(<10歳)ではCKDの原因を明らかにすることができる可能性が高いと思われます。

表1. 日本獣医生命科学大学付属動物医療センターでのイヌのCKDの原因の割合(2015-2017年)

表2. 日本獣医生命科学大学付属動物医療センターでのネコのCKDの原因の割合(2015-2017年)

 

日本獣医生命科学大学 宮川優一

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