【松波 登記臣先生】症例報告:血糖コントロールに苦慮した大型犬の糖尿病の場合~1回目~

久しぶりの投稿になります。

前回は“血糖値”について基礎的なお話をしましたが、今後は“症例報告”を紹介させていただければと思います。症例報告では、臨床現場で活かせる内容になるようわかりやすくご紹介していければと思います。

今回は、糖尿病のコントロールに苦慮したラブラドールレトリバーの女の子をご紹介します。

当院に来る前までのシグナルメント

7歳5ヶ月の未避妊のラブラドールレトリバーのAちゃん(当時)。
糖尿病発症時の体重は35キロでした(BCS5)。小さい頃から肥満気味かつ運動不足だったそうです。多飲多尿と下痢を主訴に近医を受診したところ糖尿病と診断されました。インスリン治療を始めたのですが血糖コントロールが上手くいかず、体重も30キロまで減少したそうです。

その後2件目の動物病院を受診し、インスリンの種類を変更して再チャレンジをしたそうですが、こちらも血糖コントロールが芳しくなかったため避妊手術を実施しました(ホルモンの影響もあるかもしれないということで)。
その際、子宮水腫だったそうなので数日間の入院をしたそうですが、その時は朝晩1回ずつインスリンを投与していただけで血糖値の測定を行っていなかったそうです。
退院後、一時的に血糖コントロールが出来ていた時期もあったそうですが、血糖値を測ればその都度高血糖状態だったらしく、当院に転院されてきました。

気になるポイント

上記の内容のなかで私が指摘するポイントがいくつかあります。

上記では割愛しましたが、糖尿病と診断した根拠が臨床症状と血糖値の測定のみだったそうです。つまり尿検査を、尿糖を確認していなかったそうです。と同時にケトン体の有無も同様に確認されていませんでした。

そしてもう一つは、2件目に転院した際にインスリンをNPH製剤(ノボリン/ヒューマリン)からグラルギン製剤(ランタス)に変更したことです。

イヌの糖尿病においてグラルギン製剤の成績の悪さは論文上でもいくつか指摘されています。つまり科学的根拠のうえで使用は控えたほうが良いと言われている製剤です。また私の経験上、ランタスは使用したことはありませんが、当院に糖尿病で転院される3割のイヌでこれまでに使用された経験があるということもご紹介しておきます。

イヌの糖尿病で使用すべき第一選択薬はNPHであり、第二選択薬はデテミル(レベミル)ということは固い選択だと思います。

さらに指摘すべき内容は、2件とも血糖曲線を作成していなかったことと、糖尿病以外の疾患、つまり基礎疾患の検索を行っていなかったという点があります。糖尿病の診断および治療において、基礎疾患の検索(2件目の避妊手術は問題無いと思います)、そして血糖曲線の作成を実施していないことは、良好な血糖コントロールからますます遠ざかってしまうことになってしまいます。

転院後の当院での対応について
当院に転院してからの流れをご紹介します。
問診では上記内容をお聞きし、これまで行った検査結果はすべてご持参していただきます(糖尿病専門診療は原則予約ですので、事前に簡単にお話させていただいております)。
糖尿病診断における検査、糖尿病の重症度(基礎疾患も含め)、そしてインスリン治療をはじめとする各種治療や費用について、必ずお話しています。特に重症度に関しては、既に加療中の患畜を診ることが多いのでそのまま入院になる場合が非常に多いですから、万が一のこともあり得るという前提で治療にご理解いただいております。

診断結果

症例に戻ります。
ラブラドールのAちゃんをお預かりしてから血液検査(一般血液検査/血液生化学検査/犬膵特異的リパーゼ検査)、尿検査(一般尿検査/尿糖/ケトン体)、腹部超音波検査(肝臓/膵臓/消化管/リンパ節/泌尿器系中心に)を行いました。当院ではアークレイ社のSPOTCHEMもありますのでフルクトサミン(以下FRA)が測定できますから、血糖コントロールの状況はFRAで把握しています。

結果としましては、血糖値は650mg/dL、FRA 530μmol/L、ALT 580U/L、ALP 730U/L、コレストロール over 400mg/dL、中性脂肪 280mg/dL、Spec cPL 335μg/Lでした。
尿検査では、尿糖3+、ケトン体3+、腹部超音波検査では肝臓腫大、胆泥症、膵臓領域高エコー、消化管やリンパ節には目立った著変はありませんでした。追加検査としてACTH刺激試験およびfT4/TSH測定も行いましたが、正常範囲内でした。

以上の結果から、糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシス、膵炎(今の時点で急性/慢性は診断できません)、高脂血症および肝障害が認められました。これらから高脂血症(肥満症に基づく)および肝障害(慢性的な)が基礎疾患として存在し、糖尿病を発症したのだと考察しています。また糖尿病から二次的に糖尿病性ケトアシドーシス、そして膵炎を併発していることも明らかになりました。血糖コントロールも出来ていませんし、膵炎も併発しています。またケトアシドーシスでもありますので、Aちゃんはこのまま入院となり、入院治療を開始しました。

今回はここまでとなります。
次回は、糖尿病性ケトアシドーシスの初期治療含め、多くの基礎疾患があるAちゃんがどのようにしてケトアシドーシスの治療を開始したか、インスリン製剤の治療を開始したかの経緯を細かくご紹介させていただければと思います。

松波動物病院メディカルセンター 松波登記臣

症例報告2回目

症例報告3回目

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