【松波 登記臣先生】症例報告:血糖コントロールに苦慮した大型犬の糖尿病の場合~3回目~

前回までの記事はこちら 1回目 2回目

 

引き続き、ラブラドールのAちゃんの治療経過についてご紹介します。

 

治療経過~インスリン療法開始~

レギュラーインスリン治療を開始し始めて、おおよそ2日前後でケトンは消えますが(中にはたちの悪いケトアシドーシスもいますが(ネコに多い))、長くてもレギュラーインスリンの使用は4日までとしています。特にレギュラーインスリン製剤は、他のインスリン製剤よりも抗体生成されやすいという報告もありますので、長期使用および頻回使用は避けたほうが良さそうです。

経過に戻りますが、だいたい2日で尿中ケトン体が消失したのを確認してから、皮下注射のインスリン製剤に切り替えていきます。イヌの糖尿病での第一選択薬はNPH製剤(商品名はノボリンやヒューマリン)です。これは科学的にも証明されており、オーストラリア・クイーンズランド大学のランド先生ら(現在はドイツの大学に移籍しています)が膨大な臨床研究から導き出されたものです。

参考までに第二選択薬としてはインスリンデテミル(商品名はレベミル)、第三選択薬はNPH+デテミル(これは強化インスリン療法です)になります。2018年に新たにガイドラインが更新され、イヌ用としてVetsulin(日本未発売)も紹介されていますが、私は経験したことがありませんので使用感はわかりません。

第一選択のNPHの初期薬用量は、0.5 IU/kg BIDですが、0.3~0.75 IU/kg BIDの範囲内で使用することが多いと思います。間違っても1.0 IU/kg BIDは超えないようにしていますが、そのような場合は、他基礎疾患の存在を明らかにすることや強化インスリン療法への切り替えが必要となってくるときだと思います。本症例では、NPHを0.5 IU/kg BIDと設定し、インスリン療法のスタートをしました。

 

 

NPH 0.5 IU/kg BIDでスタートする前に行うこととして、いつもはじめに空腹時血糖値から食後血糖値(食後60分)までどれだけ血糖値が上昇するか確認しておきます。

イヌの糖尿病で使用する食事は、スペシフィックのCEDを好んで使用しています。メーカーはスペシフィックですが、フードの特許はデクラ社が保有していますし(アドレスタンを作っている会社です)、内分泌疾患に特化したフード(低GI食)でもありますので気に入っています。低GI食ということもあり、あまり食後高血糖は引き起こさないのも魅力的です。

本症例のAちゃんの空腹時血糖値は3日間の平均が500mg/dLオーバーで、食後血糖値はこちらも平均すると600弱mg/dLをキープし、4日目からはNPHの投与を食前60分に切り替えてみました。その結果、空腹時血糖値の3日間の平均は250mg/dLまで下がり、空腹時高血糖を引き起こさなくなりました。

その日の血糖値の上がりは比較的マイルドなものとなり、一日の平均血糖値(6回測定したら、血糖値の合計を6で割ったときの数字)が、300mg/dLを下回る結果となりました。

以上の結果を見出すことができましたので、入院8日目に退院とし、そこから自宅療養を開始しました。自宅でも、インスリンの投与は食前60分に投与することを徹底してもらい、午前のインスリン投与から8~10時間の間に2回目の投与をしてもらうように指示しました。

 

治療経過~自宅療養~

自宅療養を開始してから2週間後に空腹で来院してもらい、空腹時血糖値、フルクトサミン、各肝酵素数値(ALT、ALP、TGなど)、膵炎マーカー(Spec cPL)を測定した結果、空腹時血糖値は330mg/dLではあったものの、フルクトサミンは360μmol/Lまで減少していました。また肝酵素はALT 220U/L、ALP 530U/L、コレステロール 350mg/dL、中性脂肪 120mg/dL、Spec cPL 150μg/Lまで減少傾向を示し、基礎疾患である高脂血症および肝機能障害(膵炎も)は改善されつつありました。よって次の再診を1ヶ月後とし、引き続き、自宅療養に努めてもらうようにお願いをしました。

 

その後の3ヶ月間は比較的血糖値は安定しており、フルクトサミンも3ヶ月平均で280μmol/L、近々の数値ですと240μmol/Lまで下がってくれていました。また基礎疾患でもある高脂血症も中性脂肪は基準値よりも少し高めではありましたが、コレステロール値が基準値内に留まっており、また各肝酵素も基準値内まで下げることが出来ていました。

 

しかし、、、糖尿病を発症してから約5ヶ月後、再び、糖尿病性ケトアシドーシスになってしまうことなんて、想像もしていませんでした。次回に続く。。。

 

松波動物病院メディカルセンター 松波登記臣

 

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